（様式第５号）
自動販売機の管理関係確認書

令和　　年　　月　　日

　　（公財）山口県ひとづくり財団理事長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　所   在   地 
                                  　商号又は名称
                                 　 代   表   者　　　     　　　               印
                                       （担 当 者  　　               ）
                                       （電話番号      　             ）
                                       （        　           ）
 
　山口県セミナーパークに設置する自動販売機に係る個別業務の実施企業名は、下表のとおりです。

物件番号
	
 　　　　
	
設置場所

	

【個別業務の実施企業名】

業 務 区 分	
企業名 ／ 担当所属	
連絡先（電話番号）	

自動販売機の所有権者	

	

	

	

	

	

そ  の  他
(                　 )	

	
※　個別業務の実施者（企業名）が、設置事業者と異なる場合は、委託又は協定等の内容がわかる書類の写しを提出してください。
※　本書は、設置事業者の決定を受けた後に提出してください。