（様式第４号）

【応募者名(法人名)】　　　　　　　　　　　　　　　　　　【物件番号】　　　　　

販 売 品 目 一 覧 表

	
メーカー名
	
商　品　名
	
規　格
（内容量）	
容器の種類
	
メーカー希望
小売価格(円)	
販売価格
　 　(円)	
備　考

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

									
（注）１　この「販売品目一覧表」は、応募者が、設置を予定している自動販売機ごとに作成
　　　　　し、メーカー名、商品名、規格（内容量）、容器の種類、メーカー希望小売価格（税
　　　　　込額）、販売価格(税込額)を記載すること。作成に当たっては、販売を予定している　　　　　　品目すべてについて記載すること。また、設置事業者となった場合に、販売品目一覧　　　　　　表に変更があった場合は、その都度提出すること。
 　　 　２　容器の種類欄には、「缶・ビン・ペットボトル・紙パック・カップ、その他(具体的　　　　　　に)」のいずれかを記載すること。
　　　　３　県産品又は牛乳若しくは乳飲料を販売する場合は、備考欄に記載すること。
 　　 　４　同様の内容が記載されていれば、別様式を使用しても差し支えない。
　　　　５　本書は、設置予定事業者の決定を受けた後に提出してください。